死亡原因分析的理论与实践

一、死亡原因、死亡机理和死亡方式的厘清

死因分析中死亡原因、死亡机理、死亡方式的概念经常被混淆。

（一）死亡原因 cause of death

 “所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力情况”《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版（ICD-10）

1、根本死因 underlying cause of death

“引起一系列直接导致死亡的事件中最早的疾病或损伤，或者造成致命性损伤的事故或暴力情况”

根本死因应是可以引起较严重后果的疾病、损伤及其原发事件。在分析死因时，必须指出导致死亡发生的原发性疾病或外伤。

2、直接死因 immediate cause of death

 “直接导致死亡的疾病或损伤，是来自根本死因的致命性并发症，是死亡发生的直接启动因素”

它可以是疾病，如支气管肺炎，也可以是一种病理状态，如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症等。常见的直接死因有感染、出血、栓塞、肺水肿等。

根本死因与直接死因的关系

直接死因与根本死因具有因果关系，根本死因是直接死因的启动原因。根本死因与直接死因的时间间隔可有可无。时间间隔的长短依根本死因与直接死因的关系变化较大，一般间隔很短，有的间隔很长，可长达数年。无时间间隔者，根本死因同时就是直接死因。

3、辅助死因 contributory cause of death

“促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关情况”

臀部刺创－－出血1000mL、贫血症、胸部外伤－－一侧血气胸、严重肺部疾病

4、死亡诱因 inductive cause of death

    因轻微外伤、体力活动或精神因素等诱导身体原有潜在病变恶化而死亡。死亡诱因不参与死因。这些因素单独存在时不足以致死。

拳击头部－－脑血管瘤患者血管瘤破裂出血、争吵－－冠心病患者猝死

死亡诱因与根本死因之间存在因果关系、辅助死因与根本死因之间无因果关系

5、联合死因

两种以上原因难以区分主次。

死因竞争：因损伤致死，与疾病无关；因疾病致死，与损伤无关；损伤激发疾病恶化致死；损伤合并严重病变，损伤为根本死因，合并症为直接死因；损伤是根本原因，疾病是辅助死因；并列死因。

（二）死亡机理mechanism of death

为死亡原因所产生的、与生命活动相适应的生理、生化方面的紊乱，主要是各种功能障碍。死亡机理即三联君主器官的功能衰竭，最后又通过氧循环终止而结束机体的生命。临床医生以及法官、检察官较多的时候有把死亡机理当作根本死因的错误。

（三)死亡方式manner of death

顾名思义，产生死因的方式。由自然疾病或自然衰老引起的死亡是自然死亡。暴力加害于人体引起的死亡为暴力死。暴力死又根据暴力死得以实现的方式分为他杀、自杀及意外三种。有时施加暴力的方式无法辨明，有时暴力死或非暴力死一时难作定论，只能归结为死亡方式不明。故死亡证明书中死亡方式栏内分为五项，即：他杀、自杀、意外、方式不明和自然死。仅据体表所见或部分解剖，死亡方式常易误断，例如猝死易被误认为暴力死，也有暴力死被误认为猝死的。

人寿保险理赔针对的保险事故范围是被保险人死亡, 因而根据导致死亡事故的不同原因分类，人寿保险理赔的内容分为疾病死亡理赔、意外伤害死亡理赔、宣告死亡理赔和自杀理赔。

二、死因分析需处理好的几个关系

人与人之间的个体差异很大，即或是同样一种损伤或疾病，在不同人身上的表现和后果也不完全一样，不可能用同一个模式解决所有的问题，针对具体问题具体对待。要结合案情、现场和全部调查材料以及实验室检验的结果，综合进行辩证的死亡原因分析，着重处理好以下几个方面的关系。

（一）主要矛盾与次要矛盾的关系  

1. 死因不明的尸体，死因是主要矛盾；

2. 溺死、勒死、电击死和中毒死等死因明确的案例，其主要矛盾则是死亡方式。

3. 机械性损伤的他杀案例有时其主要矛盾是推断致伤物和死亡时间以及死亡当时的现场分析。

（二）整体与局部的关系 

1. 颈部缢沟、扼痕，但作为因此而引起的窒息死亡，还必须建立在死者全身具有窒息死的征象。

2. 当发现死者全身具有窒息征象时，必须尽全力在尸体的某一局部找到引起窒息的原因。

3. 死者胃内容物中检出某种毒物就认定是中毒死，是最典型的只看局部，抛开整体的错误做法。

4. 从死者胃内检出毒/药物，只能说明胃内有毒/药物，要证明此人是中毒或中毒死，则必须从其血液、体液和组织器官中检出中毒/致死量的毒/药物，而且还要结合尸体的全身病理变化和临床表现，最后才能结论为中毒死。

【案例】血液采集对乙醇检测结果的影响

血液采集前处理对血液乙醇检测结果的影响；消毒棉球；防腐处理；血液采集部位对血液乙醇检测结果的影响；血液采集部位通常选择静脉采血。对于尸体，取样部位十分关键，首选是股静脉；血液采集时间对血液乙醇检测结果的影响。

（三）一般与特殊的关系 

1. 一般性解决共性认识。尸斑出现早且重和全身各器官淤血以及浆膜、粘膜下出血点等只是窒息死的一般共性所见。

2. 特殊性解决个性认识。蛛网膜下腔出血，要查明出血的原因和性质，必须区别彼此的特殊属性，分清是损伤性的还是病理性。

（四）形态变化与功能变化的关系 

1. 人体的形态结构是功能活动的物质基础，功能是形态结构的物质运动形式，两者对立统一，互相制约。形态结构有病变，功能也就有改变。

2. 病程短暂突然死亡，形态学改变用目前的一些技术方法不能够证明。如抑制死、青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征以及某些急性心源性猝死等。只能用排除法，解除对暴力致死的怀疑。

【案例】

尸体检验见体表多处浅表擦、挫伤，但损伤程度仅局限于皮下或皮内，且损伤面积较小，属于轻微损伤，不足以致死，未反映工具类致伤物接触特征，磕碰、摔倒可以形成；尸体剖验未检见内部器官存在致死性损伤或疾病的病理改变，未检见机械性窒息的尸体征象；毒物检验未检出常见毒、药物成分；因此可排除暴力因素致死。

（五）内因与外因的关系 

涉及到损伤与疾病关系时，就必须用内因与外因关系的观点予以论证。

【案例】

某人在殴斗中，当场倒地死亡。体表虽有些钝器击伤，但均非致命伤，而心脏却有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌有陈旧性、甚至有新的缺血性病变，显然本例致死的根本原因是冠心病这个内因，殴斗和被打只是外部的条件（诱因）。

1、因果关系的客观性：因果关系是客观存在的，不以人们的意志为转移，关键是能否正确地认识这种关系。

2、因果关系的对立统一性：因果关系是对立统一的，原因不能同时又是结果，结果也不能同时又是原因。更不能倒因为果或倒果为因。

【案例】

失血是失血性休克的原因，休克是失血的结果。大失血所致血容量减少、微循环灌流不足是休克的原因。

3、因果关系的多样性和复杂性：单一原因引起单一结果的案例比较容易判断，一因多果或多因一果的多元分析判断则较困难。分清原因和结果的主要或次要关系、直接或间接关系。因果关系的复杂性还表现在时间的序列上，一般来说原因在前、结果在后，但也不能凡是有时间先后关系的现象都认定有因果关系。在原因与结果之间再有其它因素介入就更加复杂－－医疗因素。

4、因果关系的条件性和具体性：因果关系都是具体的、有条件的，一种行为引起的结果没有固定不变的模式。事件发生都是在一定条件下发生、发展起来的。查明因果关系必须从具体条件分析入手。

1）直接因果关系 

结果由特定的原因引起，即构成直接因果关系。 所谓特定的原因是指引起这些损伤后果的原因是充足的、唯一的，并经常能引起这一（些）后果，有其必然性。 棍棒打击人的头部--头皮挫裂创、颅骨凹陷性骨折--硬脑膜外血肿。一因多果直接因果关系（一果多因） 。某人在与两人对打中死亡，涉嫌的二人，一个是用棍棒击其头造成头皮挫裂创和脑挫伤；另一个是用匕首刺破其心脏，引起心脏压塞。两种危害行为都已造成危害结果，并都可导致死亡 ，尽可能分清主次。

2）间接因果关系

间接因果关系是在原因和结果之间有某种因素介入，也就是说这种因果之间的联系有偶然性，如果没有某种因素介入，这种因果间的联系即中断－－施救出现问题。表现形式：诱因、辅因、不良介入因素。

医疗损害鉴定中，只要认定医疗行为有过错，无论其直接导致或者仅间接影响患方的现有后果，均应认定医疗过错行为与患者目前后果之间存在因果关系，而不论直接因果关系亦或是间接因果关系。

 三、死因分析的推理方法和判断形式

（一）死因推理方法

1.演绎推理：一般性前提推出个别性结论的推理。这种推理的认识发展过程是由一般（普通）到个别，就是说前提是一般性的判断，结论是个别的判断，而且结论的判断不能超出前提所断定的范围。

2.必然推理：凡盲管枪弹创必有弹头存留于体内（大前提），现查得死者的创伤是盲管枪弹创（小前提），所以应能从其体内查出弹头（结论）。

3.假言推理：如果是中毒致死者（前件），则其体液和/或组织内必有致死量的毒物（后件）。由此推出：在死者体液和/或组织中没有致死量的毒物，则此人不是中毒死－－注意死后毒物分解问题。

4.选言推理：某人经检查排除损伤、中毒……（已穷尽）致死，所以死因是疾病猝死。在法医学实践中常用的所谓排除法，即是应用选言推理。

5.归纳推理：前额部创伤的个别征象有：①10条创伤均集中在前额部；②创口走向均垂直、并列；③创缘、创角均锐利；④创口均狭长并有重合；⑤创底止于颅骨外板，颅内未见损伤。此例5种个别征象中的任何一个都不能单独做出判断，而联合各个征象进行归纳则可推理出“前额部创伤符合菜刀自砍创”的结论。  

【案例】略

（二）死因判断形式

1、肯定性与否定性判断 

    该刺创是致命伤、某人之死与其小腿的骨折无关、“该新生儿是早产儿”或“该新生儿不是足月的”。

2、可能性判断与不可能性判断 

用以表达鉴定人确信某一事件可能发生，但一是因情况复杂而未发生，如“某人所受枪创对生命有危险，是可能致死的”（实际上受害人未死）。“肋骨骨折可能因拳击胸部造成”（鉴定人虽确信拳击能引起肋骨骨折，但并未肯定本例肋骨骨折就是拳击所致 ）。表达鉴定人实际上并没有确信某一事件可能发生，仅仅是由于没有发现足以排除这种可能性的材料。例如，“不排除被害人胸部被刺后能走出200米”。判断表明，鉴定人既不确信这种“可能”，也还没有掌握排除这种可能的材料。 

3、条件性判断 

当鉴定人确信事件的发生必须遵循一定条件时，而在当时又没有遵循这一条件，在结论中应采用条件性判断形式。“如果被害人当时能受到及时的救治，是可以避免死亡的”。

4、分释性判断 

当鉴定人要确定检查对象与两个以上现象（或事件）中的一个有关联，但又不能准确地知道与哪一个有关时，应采用分释性判断。“该射入口是由接触射击或很近距离（数厘米）射击所致”；“根据衬衣上垂直流注的血痕判断，某人在受伤当时处于站立位或坐位”。

5、确定性判断与盖然性判断 

确定性判断的依据是公认并确证的理论和技术；确定性判断不能分度。

盖然性判断的依据虽有实践证明，但有不足，或须有先决条件。一般在不能准确知道真实性的情况下，用盖然性判断。盖然性的程度可分为：可能性小、有可能、很可能和高度可能（或极可能）等。如“某人很可能是在尸检前24～28小时内死亡的”。 “由于送检的水中尸体已高度腐败，不允许确定明确的死因，现依据尸体未见明显的暴力痕迹，其体内也没有检出常见的毒物，结合现场勘查分析，该死者有可能是溺死”。“根据提供的材料不能确定棍棒伤与刺创的各自损伤时间，但依据两种损伤的部位、损伤情况和局部组织的生活反应以及衣着上的血迹分布判断，很可能是棍棒伤形成在先”。 

【案例】略

 四、死因分析的必经步骤

（一）资料收集。对死因的分析，需全面地收集有关资料。资料包括死亡经过、现场所见、临床资料、生前健康状况、家族史、化验报告、尸检记录、微生物学检查报告等。这些资料必须全面、真实、可靠。必须强调指出: 资料也包括文献资料，这对于在死因分析中打开思路、解释疑难现象和客观分析是十分有益的。

1、不同接触对象的调查走访；2、临床病历、影像学资料（尤为重要）。

（二)详细检查

根据事前对案情的了解，应该制定详细的检查计划，以免遗漏或遭到破坏。

1.尸体解剖。强调系统尸检。除案情、死因都十分明确的尸体可只做尸表检查或尸体局部解剖外(如部分交通事故和伤害致死案件)，其它情况都应做系统尸检。尸检中必须注意: (l) 要求系统全面，切记不可图省事而不打开胸腔、腹腔、颅腔三腔；(2) 在剖验中，不可因发现了某些严重病变认为足以解释死因而停止进一步的系统尸检。〔3) 解剖程序除参照常规程序外，对特殊案件尚需采用特殊程序，例如怀疑空气栓塞、气胸、腓肠肌血栓形成等情况下，应采取相应的特殊尸检程序。(4) 怀疑碎死的案例，应详细检查各生命脏器的大小、重量等方面的情况，对于可疑的病变部位应取材做病理检查；对怀疑损伤致死案件，应详细检查损伤的部位、面积、程度，并检查所穿衣物的情况；对怀疑中毒的案件，要注意收集胃内容物、心血、尿液等，做毒物化验。(5) 用准确的法医术语详尽记录尸检结果，无论阳性或阴性结果都应一一记录，并用照相(有必要时录像) 固定解时所见，以便复检。

2.病理组织学检查。(l) 病理组织取材必须规范、全面，并且标明取材部位，制成的组织切片也必须标明取材部位。否则，无法根据切片的情况断定取材为何种组织，如是左侧肾(肺、脑)组织、还是右侧肾(肺、脑)组织； 若在身体上取有多块皮肤组织的情况下，不标明取材部位，则无法知道哪些部位是生前损伤，哪些部位是尸斑或无损伤，也无法明确各皮肤生前损伤的时间。(2) 有些病变或损伤运用常规病理组织学检查方法难以发现或判断，因此，应根据需要，增做组织化学、免疫组织化学检查、光镜检查、电镜检查等。

3.其他检查。根据案件性质，可考虑进行毒物化验、微生物检验、免疫学检验等。条件许可，倡导死后普通X线、CT、MRI等影像学检查综合应用。

(三) 客观分析

正确的结论是在掌握大量资料的基础上经过客观分析而提出的。死因分析结论包括死因、死亡机理和死亡方式。要求观点鲜明。论据是作出结论的依据, 凡检查报告、照片、实物、个人证词、文献等都可作为论据。论据要求确凿、充分。